1.城乡居民参保缴费后享受待遇时限如何？
答：（1）城乡居民参保缴费后，从次年1月1日起享受年度城乡居民医保待遇。
（2）出生三个月内参保缴费的新生儿享受城乡居民医保待遇时限为从出生起至当年度12月31日止；出生三个月后参保缴费的，从缴费次月起至当年度12月31日止。
2.参保居民在定点医疗机构住院起付标准是多少？报销比例多少？
答：住院起付标准：（1）一级及未定级基层医疗机构100元，二级专科医疗机构300元，二级综合性医疗机构400元，三级医疗机构800元，市外三级医疗机构1000元。其中门诊特定项目终生只自付首次起付标准。
（2）五保户、重点优抚对象、低保对象、重度残疾人、精神残疾人、农村残疾人及上述残疾人所生的新生儿、普通市民所生残疾新生儿、低收入家庭60岁以上的老年人和未成年人等特殊人群的起付标准减半。
报销比例：参保居民发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，城乡居民医保基金支付比例：一级90%、二级80%、三级60%。
3.城乡居民医保基金年度最高支付限额是多少？
答：城乡居民医保基金年度最高支付限额缴费一年的8万元，连续缴费两年的12万元，连续缴费三年的16万元，连续缴费四年及四年以上的20万元。
4.参保居民如何办理医保住院手续？
答：参保居民住院，需五天内提供社会保障卡或本人参保证明（使用参保证明的同时持身份证或户口簿）等有效证件进行参保身份确认。在异地联网定点医疗机构就医的，还需提供《韶关市基本医疗转院审批表》或《韶关市居民医疗保险参保人员异地定点医院登记表》。对符合计划生育规定的生育或终止妊娠的，需提供计划生育部门的计生证明原件及复印件。
5.不属于城乡居民医保基金支付范围有哪些？
答：（1）应当从工伤保险基金中支付的；
（2）应当由第三人负担的；
（3）应当由公共卫生负担的；
（4）在境外就医的；
（5）除急诊、急救外，在非定点医疗机构就医的；
（6）不符合计划生育政策的；
（7）国家、省、市规定不予支付的其他情形。
6.如何办理转院转诊？
答：参保居民因病情需要转往上级医疗机构诊治的，须经转出医疗机构的副主任医师以上或科主任提出转院意见，并经转出医疗机构医保部门或医务部门审核，主管院长签署意见，然后报医保经办机构备案。对于急、危重病例可视病情先行转诊转院，但应在3个工作日内补办上述手续。
7.城乡居民基本医疗保险门诊特定项目范围是什么？
答：（一）门诊特定项目范围：
（1）在医疗机构对休克、昏迷、严重呼吸困难、自发性气胸、血气胸、内外大量出血、心脏骤停、急性心衰、急性肾衰、急性中毒等进行的急症抢救治疗；
（2）恶性肿瘤的化学治疗、放射治疗；
（3）尿毒症的透析治疗；
（4）器官、造血干细胞移植术后进行的抗排异治疗及相关的检查；
（5）再生障碍性贫血、血友病的治疗；
（6）珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）的治疗；
（7）乳腺癌、前列腺癌的内分泌治疗；
（8）艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的治疗；
（9）部分医疗康复项目：残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、认知感觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定康复项目；
（10）精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍（含躁狂症、抑郁症）、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等重性精神疾病的治疗。
8.乳腺癌和前列腺癌参保居民门诊特定项目使用激素类药物治疗年度最高支付限额是多少？
答：乳腺癌和前列腺癌参保患者门诊使用激素类药物治疗年度最高支付限额为1万元。
9.符合哪些条件的医疗费用可作为返回结算？
答：（1）出生三个月内参保的新生儿在参保前所发生的住院费用；
（2）已办理了长期异地就医手续的参保居民，在异地选定定点医疗机构就医的；
（3）经审批同意转诊到市外定点医疗机构的；
（4）异地急诊、抢救的；
（5）异地求学的在当地定点医疗机构就医的；
（6）在本市就读学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地定点医疗机构就医的。
10.县（市）参保居民在韶关市区定点医疗机构就医需办理什么手续？
答：县（市）参保居民在韶关市区定点医疗机构就医，需办理市内转诊转院手续，无正当理由要求前往的，先由个人自付10%。
11.参保居民如何办理住院或门诊特定项目非即时结算（返回结算）？
答：（1）参保居民在未联网定点医疗机构住院时，需在三天内向户籍所在地医保经办机构报备。报备内容包括住院病因、医院的名称、病区、科别、床号、科室电话等。
（2）参保居民在出院后三个月以内携带以下资料前往镇（街道办）人力资源社会保障事务申请报销：社会保障卡或本人参保证明原件和复印件（使用参保证明的同时持身份证或户口簿），住院票据、费用汇总清单、诊断证明的原件，门诊急诊病历、医院住院病历、特殊检查报告、银行个人结算账户复印件；已办理转院转诊手续的还需提供《转院转诊审批表》；已办理异地就医手续的还需提供《韶关市居民医疗保险参保人员异地定点医院登记表》。
12.如何参加城乡居民医保大病保险？是否需要额外缴纳大病保险保费？
答：每年9-11月按时缴纳城乡居民基本医疗保险保费，不需额外缴纳大病保险保费。
13.城乡居民大病保险大病支付范围、起付标准、保障水平是多少？
答：2016年度城乡居民大病保险相关待遇如下：
支付范围：参保居民发生的符合基本医疗保险规定的累计住院医疗费用（包括门诊特定项目和门诊特殊病种），基本医疗保险报销后超过大病保险起付标准以上的个人自付部分（不含个人基本医疗的先自付部分、市（县）外就医个人先自付部分和住院起付线）纳入大病保险支付范围。大病保险责任范围须与城乡居民基本医疗保险统筹规定的责任范围保持一致。
起付标准：大病起付标准为1.3万元（不含个人基本医疗的先自付部分、市（县）外就医个人先自付部分和住院起付线），一年度内参保居民只承担一个大病起付标准。
保障水平：起付标准以上符合规定的费用0至3万元（含3万元），报销比例为55％；3万元以上报销比例为65％。
14.门诊特殊病种范围是什么？
答：门诊特殊病种范围：
（1）高血压病（Ⅱ期）；
（2）冠心病；
（3）慢性心功能不全；
（4）肝硬化（失代偿期）；
（5）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）；
（6）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；
（7）类风湿关节炎；
（8）糖尿病；
（9）帕金森病；
（10）脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）；
（11）系统性红斑狼疮；
（12）肺结核；
（13）癫痫。
15.城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种起付标准和限额是多少？
答：支付比例：符合上述门诊特殊病种有关的费用按照一级医疗机构55%、二级医疗机构40%、三级医疗机构35%的报销比例支付。符合上述门诊特殊病种的年度限额为2万元，并累计到城乡居民医保基金年度最高支付限额。
16.参保居民如何办理门诊特殊病种？
答：参保居民首次申请门诊特殊病种，需携带以下资料：
（1）社会保障卡或本人参保证明（使用参保证明的同时持身份证或户口簿）原件及复印件一张；
（2）彩色小一寸免冠近照两张；
（3）二级或二级以上定点医疗机构疾病诊断证明、住院（门诊）病历、相关检查报告单。
17.《韶关市城乡居民门诊特殊病种审批表》有效期最长多久？重新申报需要什么资料？
答：《韶关市城乡居民门诊特殊病种审批表》有效期不超过三年。超过有效期的需重新申请。重新申报时，需提供《韶关市城乡居民门诊特殊病种审批表》、二级或二级以上定点医疗机构疾病诊断证明、住院（门诊）病历、相关检查报告单、彩色小一寸免冠近照两张等资料，到城乡居民医保经办科（股）进行审核，并重新打印《韶关市城乡居民门诊特殊病种审批表》，贴照片并盖骑缝章确认。
18.参保居民如何享受门诊特殊病种？
答：参保居民在指定的定点医疗机构就诊，需持《韶关市城乡居民门诊特殊病种审批表》、社会保障卡或本人参保有效凭证（使用参保证的同时持身份证或户口簿）等有效证件，在定点医疗机构实行即时结算，直接享受门诊特殊病种待遇。不进行返回结算。
19.参保居民如何进行普通门诊定点医疗约定？
答：参保居民可持社会保障卡或本人参保证明（使用参保证明的同时持身份证或户口簿）等有效证件于每年9月1日至12月25日止到镇（街道）人力资源和社会保障服务所、定点医疗机构进行普通门诊定点医疗约定，实行一年一定。在上述规定时限内未选的，视为自动放弃。上年度已选，但没变更的，视为自动默认。新生儿选择约定医疗机构时间为在办理参保手续后30日内。
20.普通门诊统筹金起付线、支付标准和最高支付限额？
答：支付标准：（1）起付线：村卫生站和大、中专、技校校医院在7元，镇级卫生院、社区卫生服务中心在15元。
（2）单次普通门诊医疗费用在起付线以上部分，普通门诊统筹金按下列比例支付：卫生站和大、中专、技校校医院60%，基层医疗卫生机构50％，
（3）由约定基层医疗机构同意转往二级医院的40％，转往三级医院的30％。
（4）最高支付限额为150元/年。
21.参保居民如何办理普通门诊医疗费用结算？
答：（1）参保居民凭社会保障卡、临时社会保障卡或参保凭证到约定医疗机构就医，实行即时结算。出生3个月内参加居民医保的新生儿，其出生到参保前所发生的普通门诊医疗费用，凭出生证、医院有效票据、医院门诊病历（要有病情、用药或检查治疗记录）等，于每月最后5天（逢节假日顺延），到所选择约定医疗机构按规定报销。
22.城乡居民基本医疗保险普通门诊的定点医疗机构有哪些？
答：政府办公益一类的基层医疗机构全部是城乡居民医保普通门诊统筹定点医疗机构（以下简称普通门诊定点医疗机构），推行乡村卫生服务管理一体化机制的卫生站，具备条件的大、中专、技校校医院、医务室可申请成为普通门诊定点医疗机构。不具备定点条件的大中专院校校，可以由学校统一就近选择一间定点普通门诊定点医疗机构为学生的定点医院。
23.参保居民如何办理普通门诊转院转诊医疗费用结算？
答：参保居民就医时因约定医疗机构条件所限需转诊的，须经约定医疗机构批准转往我市基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗，其转诊后的普通门诊医疗费用先由患者垫付，再到约定医疗机构按有关规定报销。未经约定医疗机构批准自行到其它医疗机构就医所发生的门诊医疗费用不予支付。
粤公网安备44022902440304号